İLAÇ ÜRETİM SÜREÇLERİNDE KARŞILAŞILAN İNSAN HATASI SENARYOLARI - DİKKAT, ODAKLANMA VE DUYGU YÖNETİMİNİN ÖNEMİ

 

  

 Kurduğunuz sistem ne kadar kusursuz olursa olsun, insanların dikkat eksikliği, zihinsel dalgınlık veya duygusal durumları hatalara neden olabilir.

 Aşağıda   “insan odaklı hata senaryoları” ndan karşılaşma potansiyeli yüksek bazılarını dikkatinize getirdiğimde ne kadar tanıdık geldi değil mi?

 

A) Üretim Aşaması - Dikkat ve Odaklanma Hataları

1. Dalgınlık nedeniyle yanlış tartım yapılması:

Senaryo:

 Operatör, sabah işe gelirken ailesiyle yaşadığı bir tartışma nedeniyle kafası dalgın. Tartım işlemi sırasında birimi gram yerine miligram olarak yanlış okuyor ve etken maddeyi yanlış dozda ekliyor. Ürün, kalite kontrol testlerinde spesifikasyona uygun bulunmuyor.

2. Yoğun düşünceler nedeniyle formülasyonda hata yapılması

Senaryo:

Üretim teknisyeni, işten sonra kredi borçlarını nasıl ödeyeceğini düşünürken formülasyona su yerine alkol ekliyor. Bunu fark ettiğinde ise amiri ve Kalite Güvenceyi bilgilendirmek yerine kalite kontrolün testlerde bunu fark etmesini bekliyor

 

  

 

 

 

B) Ambalajlama - Duygu ve Düşünce Dalgalanmalarının Etkisi

1. Moral bozukluğu nedeniyle yanlış etiketleme yapılması

Senaryo:

Ambalaj ekibinden bir çalışan, özel hayatında yaşadığı bir sıkıntı nedeniyle üzgün ve dikkatini toplayamıyor. İki farklı ilacın etiketlerini karıştırıyor. Yanlış etiketleme hastaya tansiyon ilacı yerine ağrı kesicinin ulaşmasına neden olabilir

Veya aynı ilacın farklı dozlarında bu karışıklık olabilir.Yanlış etiketleme yüzünden  Aynı ilacın reçetelenmeyen dozunu hasta kullanabilir

2. Yorgunluk nedeniyle parti numarasının yanlış girilmesi

Senaryo:

Bir çalışan, birkaç gün üst üste gece geç saatlere kadar çalıştığı için uykusuz. Gözleri bulanık gördüğü için bir parti numarasını yanlış yazıyor. Yanlış girilen parti numarası yüzünden geri çağırma süreçleri zorlaşabilir.

C) Kalite Kontrol - Zihinsel Yorgunluk ve Dikkatsizlik Hataları

 Monotonluktan kaynaklı analiz hatası

Senaryo:

Kalite kontrol laboratuvarında çalışan bir analist, gün içinde sürekli aynı testleri yapmaktan sıkılmış durumda. Ezbere bildiğini düşündüğü bir testi prosedüre bakmadan uygularlen yanlış filtre ve -veya yanlış dalga boyunda ölçüm yapma veya yanlış grade çözücü kullanarak  aslında uygun olan bir ürünün spesifikasyon dışı olarak raporlanmasına neden oluyor. Bu durum  ürünün piyasaya geç verilmesine neden olabilir

Bir başka senaryoda da farklı bir analist bir kimyasal analizde sonuçları yanlış değerlendiriyor. Bu hata, normalde uygun olmayan bir ürünün onay almasına ve ilaç piyasada iken geri çağırmaya neden olabilir

 

 

 

  

D) Depolama ve Sevkiyat - Duygusal Dalgalanmaların Etkisi

1. Öfke nedeniyle yanlış ilaç sevkiyatı yapılması

Senaryo:

Depo görevlisi, sabah bir meslektaşıyla kavga etmiş ve sinirli bir şekilde işine devam ediyor. Sevkiyat sırasında bir anlık öfkeyle yanlış ilaçları farklı noktalara gönderiyor. Bu hata, ilaç tedarik zincirinde ciddi aksamalara neden olabilir.

2. Gevşeme nedeniyle kritik kontrollerin atlanması

Senaryo:

Uzun süredir sorunsuz sevkiyat yapan bir çalışan, işini artık "otomatiğe almış" ve çok rahat davranıyor. Soğuk zincir gerektiren ilaçları kontrol etmeyi unutuyor ve sıcaklık dışı koşullarda nakliye yapılıyor. Bu durum, ilaçların etkinliğini kaybetmesine neden oluyor.

 

Peki Çalışanlar sürekli dikkat gerektiren işlerde nasıl motiveli kalabilir?

Çalışma ortamına hangi uygulamaların yerleştirilmesi bu hataları önlerdi?

 

Yorumlarınızı blog sayfamda bekliyorum.

 

Aydan A. Hatipoğlu, 29.03.2025